Дефинирано како оштетување на малите крвни садови, микроангиопатија е забележана кај различни патологии. Може да предизвика страдање на различни органи, со многу променливи последици во зависност од тоа дали е поврзан со дијабетес (дијабетична микроангиопатија) или со синдром на тромботична микроангиопатија. Неуспесите на органите (слепило, бубрежна инсуфициенција, повеќекратно оштетување на органите итн.) се забележани во најсериозните случаи и во случај на одложување или неуспех на третманот.

дефиниција

Микроангиопатија се дефинира како оштетување на малите крвни садови, а особено на артериолите и артериоларните капилари кои ги снабдуваат органите. Може да се појави под различни услови:

• Дијабетичната микроангиопатија е компликација на дијабетес тип 1 или 2. Оштетувањето на садовите обично се наоѓа во окото (ретинопатија), бубрезите (нефропатија) или нервите (невропатија). Така може да предизвика оштетување на видот до слепило, откажување на бубрезите, па дури и оштетување на нервите.
• Тромботичната микроангиопатија е компонента на група болести во кои малите крвни садови се блокирани со згрутчување на крвта (формирање на агрегати на крвни тромбоцити). Се манифестира во различни синдроми кои ги поврзуваат крвните абнормалности (ниско ниво на тромбоцити и црвени крвни зрнца) и откажување на еден или повеќе органи како што се бубрезите, мозокот, цревата или срцето. Најкласичните форми се тромботична тромбоцитопенична пурпура или Мошовиц синдром и хемолитички уремичен синдром. 

Причини

Дијабетична микроангиопатија

Дијабетичната микроангиопатија е резултат на хронична хипергликемија која предизвикува оштетување на садовите. Овие лезии се поставуваат доцна, а дијагнозата често се поставува по 10 до 20 години од прогресијата на болеста. Тие се уште порано кога шеќерот во крвта е слабо контролиран со лекови (гликозиран хемоглобин или HbA1c, превисок).

Кај дијабетична ретинопатија, вишокот на гликоза прво доведува до локализирани микро-оклузии на садовите. Мали дилатација на садовите потоа се создаваат возводно (микроаневризми), што доведува до мали хеморагии (пунктиформни ретинални крварења). Ова оштетување на крвните садови резултира со појава на слабо наводнувани ретинални области, наречени исхемични области. Во следната фаза, на површината на мрежницата на анархичен начин се размножуваат нови абнормални крвни садови (неовенчиња). Во тешки форми, оваа пролиферативна ретинопатија предизвикува слепило.

Кај дијабетична нефропатија, микроангиопатија предизвикува лезии во садовите што ги снабдуваат гломерулите на бубрегот, структури посветени на филтрирање на крвта. Ослабените ѕидови на садовите и слабото наводнување на крајот ја нарушуваат функцијата на бубрезите.

Кај дијабетичната невропатија, оштетувањето на нервите е резултат на микроангиопатија, комбинирано со директно оштетување на нервните влакна поради вишокот шеќер. Тие можат да влијаат на периферните нерви, кои ги контролираат мускулите и пренесуваат сензации, или нервите во автономниот нервен систем кои го контролираат функционирањето на внатрешните органи.

Микроангиопатија тромботична

Терминот тромботична микроангиопатија означува болести со многу различни механизми и покрај нивните заеднички точки, чии причини не се секогаш познати.

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура (TTP) најчесто има автоимуно потекло. Телото произведува антитела кои ја блокираат функцијата на ензимот наречен ADAMTS13, кој нормално го спречува агрегирањето на тромбоцитите во крвта. 

Во поретки случаи, постои постојан недостаток на ADAMTS13 поврзан со наследни мутации.

Хемолитичкиот уремичен синдром (ХУС) резултира во огромно мнозинство на случаи од инфекција. Различните бактериски соеви кои се инкриминирани лачат токсин наречен шигатоксин, кој ги напаѓа садовите. Но, има и наследен ХУС, поврзан со рак, со ХИВ инфекција, со трансплантација на коскена срцевина или со земање одредени лекови, особено лекови против рак.

Дијагностички

Дијагнозата на микроангиопатија првенствено се заснова на клинички преглед. Лекарот може да изврши различни прегледи во зависност од контекстот на појавата и симптомите, на пример:

• фундус или ангиографија за откривање и следење на дијабетична ретинопатија,
• определување на микро-албумин во урината; тестирање за креатинин во крвта или урината за следење на функцијата на бубрезите,
• крвна слика за проверка на ниски нивоа на тромбоцити и црвени крвни зрнца во крвта,
• потрага по инфекции,
• снимање (МРИ) за оштетување на мозокот

Засегнатите луѓе

Дијабетичните микроангиопатија се релативно чести. Околу 30 до 40% од дијабетичарите имаат ретинопатија во различни фази, или околу милион луѓе во Франција. Тоа е водечка причина за слепило пред 50-годишна возраст во индустријализираните земји. Дијабетесот е исто така водечка причина за краен стадиум на бубрежна болест во Европа (12 до 30%), а се поголем број на дијабетичари тип 2 бараат третман на дијализа.

Тромботичните микроангиопатија се многу поретки:

• Фреквенцијата на PPT се проценува на 5 до 10 нови случаи на милион жители годишно, со женска доминација (3 жени засегнати за 2 мажи). Наследниот ПТТ, кој е забележан кај деца и новороденчиња, е многу ретка форма на тромботична микроангиопатија, со само неколку десетици случаи идентификувани во Франција.
• Фреквенцијата на SHU е од ист ред како онаа на PPT. Децата се главна цел на инфекциите кои се одговорни за нив во Франција, ХУС кај возрасните е почесто поради инфекции добиени за време на патувањето (особено од предизвикувачот на дизентрија).

Фактори на ризик

Ризикот од дијабетична микроангиопатија може да биде зголемен од генетски фактори. Артериската хипертензија и генерално кардиоваскуларните фактори на ризик (прекумерна тежина, зголемено ниво на липиди во крвта, пушење), може да бидат отежнувачки фактори.

PPT може да се промовира за време на бременоста.

Дијабетична микроангиопатија

Симптомите на дијабетична микроангиопатија се поставени подмолно. Еволуцијата е тивка до појава на компликации:

• нарушувања на видот поврзани со ретинопатија,
• замор, уринарни проблеми, висок крвен притисок, губење на тежината, нарушување на спиењето, грчеви, чешање итн. во случај на бубрежна инсуфициенција,
• болка, вкочанетост, слабост, чувство на печење или пецкање за периферни невропатии; дијабетична нога: инфекција, улцерација или уништување на длабоките ткива на стапалото со висок ризик од ампутација; сексуални проблеми, дигестивни, уринарни или срцеви нарушувања кога невропатијата влијае на автономниот нервен систем…

Микроангиопатија тромботична

Симптомите се различни, а најчесто се појавуваат.

Колапсот на нивото на крвните тромбоцити (тромбоцитопенија) во ПТТ предизвикува крварење, кое се изразува со појава на црвени дамки (пурпура) на кожата.

Анемијата поврзана со низок број на црвени крвни зрнца може да се манифестира како тежок замор и отежнато дишење.

Болката во органите варира многу, но често е значајна. Во тешки случаи, може веднаш да има пад на видот, оштетувања на екстремитетите, невролошки (конфузија, кома, итн.), срцеви или дигестивни нарушувања итн. Бубрежното зафаќање е генерално умерено кај ПТТ, но може да биде сериозно кај ХУС. Бактериите одговорни за ХУС се и причина за понекогаш крвава дијареа.

Третман на дијабетична микроангиопатија

Медицински третман за дијабетес

Медицинскиот третман на дијабетес овозможува да се одложи почетокот на микроангиопатија и да се ограничат последиците од оштетувањето на садовите. Се заснова на хигиенски и диететски мерки (соодветна исхрана, физичка активност, слабеење, избегнување тутун и сл.), на следење на нивото на шеќер во крвта и на воспоставување на соодветен медикаментозен третман (антидијабетични лекови или инсулин).

Менаџмент на дијабетична ретинопатија

Офталмологот може да предложи третман со ласерска фотокоагулација насочена кон раните лезии на мрежницата за да ги спречи да напредуваат.

Во понапредната фаза, треба да се земе предвид пан-ретинална фотокоагулација (PPR). Ласерскиот третман потоа се однесува на целата мрежница, освен макулата одговорна за централниот вид.

Во тешки форми, понекогаш е неопходен хируршки третман.

Менаџмент на дијабетични нефропатија

Во фаза на краен стадиум на бубрежна болест, неопходно е да се компензира дисфункција на бубрезите или со дијализа или со прибегнување кон бубрежна трансплантација (трансплантација).

Менаџмент на дијабетични невропатии

Различни класи на лекови (антиепилептици, антиконвулзиви, трициклични антидепресиви, опиоидни аналгетици) може да се користат за борба против невропатска болка. Симптоматски третмани ќе бидат понудени во случај на гадење или повраќање, транзитни нарушувања, проблеми со мочниот меур итн.

Микроангиопатија тромботична

Тромботичната микроангиопатија често го оправдува воспоставувањето итен третман во единицата за интензивна нега. Долго време прогнозата беше прилично мрачна бидејќи немаше соодветен третман и дијагнозата беше неефикасна. Но, постигнат е напредок и сега дозволува исцелување во многу случаи.

Медицински третман на тромботична микроангиопатија

Главно се заснова на размена на плазма: машина се користи за замена на плазмата на пациентот со плазма од доброволен дарител. Овој третман овозможува снабдување на протеинот ADAMTS13 кој има недостаток на PTT, но исто така и ослободување на крвта на пациентот од автоантитела (HUS од автоимуно потекло) и протеини кои промовираат формирање на згрутчување.

Кај деца кои страдаат од ХУС поврзан со шигатоксин, исходот е често поволен без потреба од размена на плазма. Во други случаи, размената на плазма треба да се повтори додека не се нормализира бројот на тромбоцити. Тие се прилично ефикасни, но можат да претставуваат ризик од компликации: инфекции, тромбоза, алергиски реакции…

Тие често се поврзуваат со други третмани: кортикостероиди, антитромбоцитни лекови, моноклонални антитела итн.

Третманот на инфекции со антибиотици треба да биде индивидуализиран.

Управување со придружните симптоми 

За време на итна хоспитализација може да бидат неопходни мерки за реанимација. Појавата на невролошки или кардиолошки симптоми внимателно се следи.

На долг рок, понекогаш се забележуваат последици како ренална инсуфициенција, што го оправдува терапевтскиот третман.

Нормализацијата на шеќерот во крвта и борбата против факторите на ризик е единствената превенција од дијабетична микроангиопатија. Треба да се комбинира со редовно следење на функцијата на очите и бубрезите.

Антихипертензивните лекови имаат заштитен ефект врз бубрезите. Исто така, се препорачува да се намали внесот на протеини во исхраната. Треба да се избегнуваат одредени лекови кои се токсични за бубрезите.

Превенција на тромботични микроангиопатија не е можна, но може да биде неопходно редовно следење за да се избегнат релапси, особено кај лицата со ТТП.